Medizinrecht

Berufsunfähigkeit

Rechtliche Hilfe bei Berufsunfähigkeit

Die gesetzliche Rentenversicherung zahlt nur noch eine Erwerbsminderungsrente, wenn der Versicherte seinen Beruf nicht mehr ausüben kann. Deshalb haben inzwischen auch nicht wenige angestellte Berufstätige eine private Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen. Die Versicherung zur Berufsunfähigkeit mag ein beruhigendes Gefühl vermitteln, solange sie nicht notwendig ist. Wenn der Versicherte sie in Anspruch nehmen muss, gibt es dagegen oft Probleme. Da der Versicherte existentiell auf die Zahlungen angewiesen ist, ist er daran interessiert, diese Probleme schnell zu lösen. Es ist daher empfehlenswert, in diesem Fall frühzeitig einen Anwalt hinzuzuziehen, der den Versicherten unterstützen kann. Typische Probleme sind die Anfechtung des Vertrags, der Rücktritt vom Vertrag durch die Versicherung und die Verweisung durch die Versicherung.

Anmeldung des Leistungsfalles

Ist der Versicherte berufsunfähig, meldet er sich bei der Versicherung und teilt mit, die Leistungen aus der Berufsunfähigkeit beanspruchen zu wollen. Die Versicherung reagiert meist damit, dass sie einen Fragebogen versendet. Diesen hat der Versicherte auszufüllen. Dabei ist große Vorsicht geboten. Hier mag es zu Unsicherheiten kommen. Ist der Versicherte nicht sicher, was die Versicherung von ihm erwartet, sollte er nicht damit zögern, sich an einen Experten zu wenden.

Außerdem wird die Versicherung Krankenkasse und Ärzte des Versicherten befragen, um dessen Krankengeschichte detailliert nachzuvollziehen. Sie nimmt also genau unter die Lupe, welche Erkrankungen der Versicherte hatte. Ebenso ist interessant, wie lange die Erkrankungen dauerten, welche therapeutischen Maßnahmen die behandelnden Ärzte getroffen haben und wie die jeweiligen Diagnosen lauteten. Die Versicherung kann dabei den Eindruck erhalten, dass in den Angaben des Versicherten eine Lücke besteht oder dass diese von denen der Ärzte abweichen.

Anfechtung des Vertrags oder Rücktritt

Die Versicherung prüft die Angaben und gleicht dies mit den Daten von Krankenkasse und Ärzten ab. Pflichtverletzungen des Versicherten können es der Versicherung gestatten, die Leistung abzulehnen. Die Versicherung muss dann nicht zahlen. Die Versicherung reagiert oft mit Anfechtung des Vertrags. Dies ist der Fall, wenn sie meint, auf die genannten Lücken in den Angaben des Patienten zu stoßen oder Abweichungen vorfindet. Dies bezieht sich nicht selten auf die sogenannten vorvertraglichen Anzeigepflichten. Damit ist gemeint, dass der Patient bereits bei Vertragsunterzeichnung eine Täuschungsabsicht gehabt hat. Wenn die Versicherung diesen Vorwurf äußert, meint sie, dass der Versicherte bei Vertragsabschluss unwahre Angaben zu seiner Gesundheit und seiner gesundheitlichen Vorgeschichte gemacht hat. Dies kann sich auf die Auslassung von Fragen beziehen oder auf vermeintlich nicht richtige Antworten auf diese Fragen.

Die Argumentation der Versicherung: Der Vertrag wäre nicht zustande gekommen, wenn bestimmte medizinische Informationen, Vorerkrankungen oder Umstände bekannt gewesen wären. In anderen Fällen wäre der Vertrag vielleicht zustande gekommen, aber mit einer bedeutend höheren Prämie. Die Versicherung spricht also von arglistigem Verhalten des Versicherten mit dem Ziel, die Versicherung zu täuschen. Als Reaktion auf diese vermeintliche Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichten tritt die Versicherung vom Vertrag zurück oder fechtet diesen an. Damit verfolgt die Versicherung das Ziel, die Zahlung nicht leisten zu müssen oder wenigstens nur teilweise nicht leisten zu müssen.

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* Pflichtfeld

Die Verweisung

Anders liegt der Fall bei der sogenannten Verweisung. Hier sieht die Versicherung nach Prüfung des Fragebogens keine Pflichtverletzung. Sie erkennt an, dass der Versicherte im Beruf, dem er zuletzt nachgegangen ist, berufsunfähig ist. Dennoch zahlt sie nicht. Als Grund führt sie eine Klausel an, der zufolge die Versicherung bei dieser Lage noch nicht zur Leistung verpflichtet ist. Zur Leistungspflicht der Versicherung kommt es erst, wenn der Versicherte auch nicht in einem ähnlichen Beruf arbeiten kann. Diese Berufe nennen sich Verweisungsberufe. Der Versicherer ist in der Pflicht, auf mögliche Verweisungen hinzuweisen. Der Versicherte kann dagegen Erklärungen abgeben, die darlegen, warum ihm die Verweisungen nicht zumutbar sind. Gegen die Zumutbarkeit könnte etwa ein erheblich niedrigerer Verdienst sprechen.

Bei Selbständigen werden dagegen auch Umsatzeinbußen für zumutbar erachtet. Von ihnen erwartet die Versicherung entsprechende betriebliche Umstrukturierungen. Dies geht so weit, dass sie in ihrem Berufsfeld noch zu mehr als 50 Prozent arbeiten können.

Was tun bei Rücktritt oder Anfechtung durch den Versicherer?

Rücktritt, Anfechtung oder Verweis – das heißt nicht, dass die Versicherung mit jeder ihrer Forderungen im Recht ist. Es heißt auch nicht, dass alle ihre Vorwürfe stimmen. Die Anfechtung oder der Rücktritt durch die Versicherung können fehlerhaft sein. Sie müssen also nicht unbedingt berechtigterweise erfolgen. Ein Anwalt für Medizinrecht kann prüfen, ob die Fragen im Antrag an die Versicherung überhaupt der Rechtsprechung zum Thema entsprechen. Ebenfalls lässt sich so klären, ob der Vorwurf stimmt, dass der Versicherte etwas verschwiegen hat. Die Einzelheiten sind in jedem Fall individuell zu bewerten und abzuwägen. Ein Streit mit der Versicherung kann sich wegen der Komplexität lange hinziehen. Wer Zahlungen wegen einer Berufsunfähigkeit einfordern muss, hat aber im Allgemeinen keine Zeit. Vielmehr ist er in einer Lage, in der er in finanzielle Nöte zu kommen droht. Schließlich kann er seinen Beruf nicht mehr ausüben.

Dennoch muss der Versicherte in dieser Situation nicht den Mut verlieren. Wenn sich die Versicherung zum Beispiel auf arglistige Täuschung beruft, ist sie selber in der Nachweispflicht. Sie muss also nachweisen können, dass der Versicherte absichtlich etwas verschwiegen oder falsch dargestellt hat. Dann ist die arglistige Täuschung die Grundlage für die Anfechtung. Auch der Bundesgerichtshof hat dies festgestellt (BGH, 1986-11-12, IVa ZR 186/85, VersR 1987, 91) Hat der Versicherte dagegen Falschangaben gemacht, weil er nachlässig oder unwissend war oder sich aus falschen Gründen geschämt hat, dann kann dies nicht die Grundlage bilden.

Was tun bei Verweisung?

Die Wörter „abstrakte Verweisung“ müssen in den Versicherungsunterlagen gar nicht vorkommen. Dennoch kann der Versicherer sich darauf berufen. Es wird davon ausgegangen, dass der berufsunfähige Versicherte in einem anderen Beruf arbeiten kann. Dabei ist unerheblich, ob er das auch tut. Bei den sogenannten Verweisberufen kommt es darauf an, dass der Versicherte nach seinen Kenntnissen und Fähigkeiten dafür in Frage kommt und dass seine Lebensstellung bis dahin sich nicht verschlechtert. Ein Anwalt muss im Einzelfall die Formulierungen in den Unterlagen genau prüfen. Es gibt einige Gründe, weshalb sich die Versicherung nicht auf die abstrakte Verweisung zurückziehen kann.

Was tun bei Falschangaben?

Falsche oder lückenhafte Angaben im Versicherungsantrag sind keineswegs immer als arglistig zu werten. Das heißt: Fehlerhafte Angaben im Versicherungsantrag allein sind noch kein Grund für eine Anfechtung. Es gibt Gründe für Falschangaben und diese können komplex sein. Nicht immer ist eine scheinbare Arglist auch gegeben oder nachweisbar. Deshalb muss der Einzelfall genau betrachtet werden. Dies beinhaltet die Betrachtung von medizinischen Gutachten, Beurteilungen und der Krankenakte sowie die Würdigung der Daten.

Die Fragen, die die Versicherung bei der Antragsstellung an den künftigen Versicherer stellt, sind intimer Natur. Sie umfassen unter anderem Fragen zu Vorerkrankungen, Krankenhausaufenthalten und OPs. Andere Fragen betreffen die Abhängigkeit von Rauschmitteln oder psychische Erkrankungen. Nicht wenige Fragen sind also recht persönlich. Bei ihnen mag es schwerfallen, das Ja anzukreuzen, wenn der Versicherungsvermittler direkt daneben sitzt. Manchmal winkt dieser sogar ab mit der Bemerkung, dass die Frage nach der erektilen Dysfunktion nicht so wichtig sei. Menschlich nachvollziehbare Gründe für eine Falschangabe gibt es demnach genügend: Sei es ein unbekümmerter Versicherungsvertreter, die Scham oder die Angst davor, ein Ja zu viel anzukreuzen. Dies verbinden viele fälschlicherweise mit der Gewissheit, dass die Versicherung ihren Antrag wegen eines zu hohen Risikos ablehnen wird. Allerdings sagt ein hoher Anteil an bejahten Fragen tatsächlich gar nicht so viel über das Risiko der Versicherung aus. Ein Kreuz bei einem Ja ist schließlich nicht gleichbedeutend mit einer schlimmen Diagnose.

Pflicht der Versicherung auf Risikoprüfung

Ebenfalls von Interesse ist der Antrag auf Berufsunfähigkeit bei der Versicherung selbst. Nicht selten stellt sich heraus, dass dieser nicht korrekt ausgefüllt ist. Das wirft die Frage auf, warum die Versicherung dem Antrag stattgegeben hat. Immerhin war bekannt, dass im Antrag noch Angaben fehlen. Es besteht eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs (NJW 1992, 1506-1507, Az: IV ZR 55/91, 25.03.1992) zu diesem Komplex. Hat der Versicherer sich bei der Risikoprüfung nicht um einen hinreichend ausgefüllten Antrag bemüht, indem er entsprechend nachgehakt hat, kann er dies nicht dem Versicherten anlasten: „Andernfalls wird er als der durch Sachwissen und Geschäftserfahrung überlegene Partner seiner Stellung nicht gerecht“, so der Bundesgerichtshof wörtlich. Selbst wenn der Versicherer Anlass zur Annahme habe, dass der Versicherte ihn täuschen wollte, ändere dies nichts an dieser Stellung. Dies entlaste ihn nicht von einer ordnungsgemäßen Risikoprüfung. Diese kann außerdem nicht soweit aufgeschoben werden, bis der Versicherungsfall eintritt.

Berufsunfähigkeitsversicherung – Anwaltliche Beratung

Es gibt keinen Grund, im Fall einer Berufsunfähigkeit bei Problemen mit der Versicherung schnell aufzugeben. Ob Rücktritt, Anfechtung oder Verweisung – die Versicherung muss nicht im Recht sein.