Medizinrecht

Dokumentationsfehler

Dokumentationspflicht

Der Dokumentationsfehler ist Teil des Arzthaftungsrechts. Behandlungsfehler und Aufklärungsfehler gehören ebenfalls dazu. Dokumentationsfehler haben nicht unbedingt eine Arzthaftung zur Folge. Liegen Dokumentationsfehler vor, kann sich allerdings die Beweislast verschieben – es ist dann nicht mehr Aufgabe des Patienten, dem Arzt einen Fehler nachzuweisen. Vielmehr muss der Arzt beweisen, dass er ordnungsgemäß gehandelt hat. Bei einer Auseinandersetzung zwischen Arzt und Patient kann der Dokumentationsfehler für den Patienten also eine günstigere Position bedeuten. Dessen ungeachtet kann die Verletzung der Dokumentationspflicht natürlich unangenehme Folgen für den Patienten und seine Gesundheit haben. Wer vermutet, durch einen Dokumentationsfehler zu Schaden gekommen zu sein, sollte sich von einem Fachanwalt für Medizinrecht beraten lassen. Ein spezialisierter Rechtsanwalt kann dabei helfen, Schadensersatz und Schmerzensgeld durchzusetzen.

Kostenlose Ersteinschätzung

Sie haben Fragen zu rechtlichen Themen? Stellen Sie uns Ihre Anfrage. Sie erhalten innerhalb von 24 Stunden unsere Ersteinschätzung gratis.



* Pflichtfeld

Was bedeutet Dokumentationspflicht?

Es gehört zu den Pflichten des Arztes, Behandlungen in schriftlicher Form zu dokumentieren. Diese Pflicht umfasst die Zusammenstellung aller Unterlagen, die während einer Behandlung anfallen. Dazu gehören nicht nur die Unterlagen, die der Arzt oder in seinem Namen handelndes Personal selbst anfertigt, sondern auch die Unterlagen, die Dritte anfertigen. Dies können Aufzeichnungen sein, Berichte, Aufnahmen oder Messergebnisse.

In der Krankenakte eines Patienten hat der Arzt typischerweise folgende Unterlagen zu sammeln:

  • Befunde
  • Laborergebnisse
  • Ergebnisse von EEG, MRT etc.
  • Röntgenbilder
  • eingeleitete therapeutische Maßnahmen

Warum gibt es die Dokumentation?

Mit der Dokumentation soll gesichert werden, dass der Patient die richtige Therapie erhält. Wird er von mehreren Ärzten oder längerfristig behandelt, sollten Untersuchungen nicht wiederholt oder nur deshalb erfolgen, weil die bisherige Behandlung nicht lückenlos dokumentiert ist. Auch unnötige Therapien oder versäumte Behandlungen sollten nicht deshalb fälschlicherweise verordnet werden, weil der Verlauf der bisherigen Behandlung nicht gänzlich klar ist.

Das lückenlose Sammeln dieser Dokumente dient nicht allein dazu, das Gedächtnis des Arztes zu erleichtern. Damit wird einerseits dem Patienten ersichtlich, wie und auf welcher Grundlage seine Behandlung erfolgt. Tatsächlich ergibt sich die Dokumentationspflicht aus dem Behandlungsvertrag. Der Behandlungsvertrag zwischen Patient und Arzt kommt unter anderem wegen des Persönlichkeitsrechts des Patienten zustande. Es gebietet den Anspruch auf ordnungsgemäße Dokumentation, weil der Patient das Recht hat zu erfahren, was während der Behandlung mit seinem Körper geschieht. In gewissen Fällen ist das erst nach der Behandlung möglich, etwa wenn der Patient narkotisiert oder bewusstlos war. Dann kann er Einsicht in die Behandlungsunterlagen verlangen und auch Kopien der Dokumente in seiner Patientenakte.

Andererseits bleibt die Behandlung dank Dokumentation nicht nur für den Patienten nachvollziehbar. Andere Ärzte können die Patientenakte nutzen, um sich etwa bei einer Nachbehandlung über die bereits erfolgten Behandlungsschritte zu informieren. Der behandelnde Arzt selber kann – gerade, wenn längere Zeit vergangen ist – auf die Weise ein schnelles Bild von früheren Maßnahmen erhalten.

Schließlich kann der Arzt die Dokumentation dafür nutzen, um über die von ihm angeordneten Maßnahmen Rechenschaft abzulegen. Mit den Unterlagen kann der Patient die Möglichkeit nutzen, eine zweite Meinung einzuholen. Die Rechenschaftspflicht hat der Arzt aber freilich auch denen gegenüber, die die Behandlung bezahlen, in erster Linie gegenüber der Krankenkasse.

Außerdem dient die Dokumentation natürlich der Informationssicherung für eine etwaige Rechtsstreitigkeit. Mit Hilfe der Dokumentation lässt sich klären, ob die Behandlung notwendig war, ob der der Arzt den Patienten ausreichend aufgeklärt hat und ob die Befunderhebung ohne Mängel verlaufen ist.

Was gehört zur Dokumentationspflicht?

Die Dokumentation muss so weit erfolgen, dass sie ihren Zweck gegenüber Patienten, Kollegen, der Krankenkasse und bei eventuellen Rechtsstreitigkeiten erfüllen kann. Je mehr Schritte die Behandlung umfasst, umso mehr Unterlagen fallen an. In jedem Fall muss die Dokumentation eine Anamnese enthalten, also die Vorgeschichte des Patienten. Zur Dokumentation gehören zudem die Diagnose und die Therapie inklusiver aller währenddessen erfolgten Maßnahmen. Dies umfasst Hinweise an den Patienten zu bestimmten Verhaltensweisen, die in Zusammenhang mit Diagnose und Behandlung relevant sein können. Eventuell sind bestimmte Verhaltensweisen zur Vorbeugung sinnvoll, während andere abzustellen sind, um den Erfolg der Behandlung nicht zu gefährden.

Dies muss so detailliert erfolgen, dass für einen Mediziner verständlich ist, was der Kollege angeordnet hat und auf welcher Grundlage. Details wie die Hautdesinfektion vor der Blutabnahme gehören nicht dazu. Notwendig ist aber jede Auffälligkeit oder Abweichung vom zu erwartenden Behandlungsverlauf. Auch die Behandlungsverweigerung durch den Patienten oder seine Entlassung aus dem Krankenhaus gegen den ärztlichen Rat müssen dokumentiert werden. Gerade junge Ärzte, die nicht auf eine Fülle an Erfahrungen zurückgreifen können, müssen bei der Dokumentation besonders viel Sorgfalt an den Tag legen.

Sorgfalt ist auch hinsichtlich der Aufbewahrung der Patientenunterlagen geboten. Elektronische Daten müssen so gesichert sein, dass sie weder verändert, zerstört oder in unbefugte Hände gelangen können. Es gilt als Dokumentationsfehler, wenn die Patientenakte verschwunden ist und Arzt oder Krankenhaus nicht beweisen können, dass sie daran kein Verschulden haben. Es ist wichtig, auf die Krankengeschichte des Patienten stets zugreifen zu können. Deswegen müssen die Unterlagen sicher verwahrt sein.

Wo liegen Ende und Beginn der Dokumentationspflicht?

Die Dokumentation hat spätestens vor Beginn der Weiterbehandlung einzusetzen, sei es bei demselben Arzt oder einem Kollegen. Nach der Behandlung müssen die Dokumente meist zehn Jahre aufbewahrt werden. In manchen Fällen ist eine längere Aufbewahrungsdauer vorgesehen, zum Beispiel bei Röntgenaufnahmen, deren Aufbewahrungsdauer dreißig Jahre beträgt. Die Dokumentation ist mit Behandlungsabschluss ebenfalls abgeschlossen. Deshalb dürfen die Dokumente dann nicht mehr verändert werden.

Wer ist dokumentationspflichtig?

Dokumentationspflichtig sind alle, die Maßnahmen oder Handlungen durchführen, die unter die Dokumentationspflicht fallen. Dies ist nicht immer nur der Arzt. Sein Personal kann ebenfalls zur Dokumentation verpflichtet sein. Innerhalb der Krankenhaushierarchie lässt sich die Dokumentation auf andere Personen übertragen. So kann der Oberarzt den Assistenzarzt anweisen, die Maßnahme zu dokumentieren, die der Oberarzt durchgeführt hat.

Was geschieht bei Verletzung der Dokumentationspflicht?

Die Dokumentationspflicht gilt dann als verletzt, wenn die Dokumentation gar nicht erfolgt ist oder nur unvollständig vorgenommen wurde. Eine nachträgliche Veränderung der Dokumentation kann eine Verletzung bedeuten. Nachträgliche Berichtigungen oder Ergänzungen sind deshalb kenntlich zu machen.

Relevant wird die Verletzung der Dokumentationspflicht vor allem dann, wenn der Arzt mit dem Vorwurf konfrontiert ist, einen Behandlungsfehler begangen zu haben. Dann kann die Verletzung der Dokumentationspflicht eine Beweiserleichterung oder eine Umkehr der Beweislast bedeuten. Bei einer Beweislastumkehr muss der Patient nicht beweisen, dass der Arzt einen Fehler gemacht hat. Oft ist es für Patienten schwer bis unmöglich, den Fehler des Arztes zu beweisen. Bei Beweislastumkehr muss der Arzt beweisen, dass er nicht fehlerhaft gehandelt hat. Das heißt dann: Alles, was nicht dokumentiert ist, ist nicht geschehen, es sei denn, der Arzt kann das Gegenteil beweisen.

Gibt ein Patient zum Beispiel an, nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden zu sein, muss der Arzt das Gegenteil beweisen. Ist ihm das nicht möglich, weil die Dokumentation lückenhaft ist, ist er für Schäden haftbar. Der Patient kann unter anderem Schadensersatz oder Schmerzensgeld fordern. Ist die Dokumentationspflicht in einem Krankenhaus oder in einer größeren Arztpraxis verletzt, kann dem Träger von Krankenhaus oder Arztpraxis möglicherweise ein Organisationsverschulden nachgewiesen werden. Ein Krankenhausträger hat die Einhaltung der Dokumentationspflicht zu überprüfen. Bei Organisationsverschulden kann er für Schäden haftbar gemacht werden.

Verletzt ein Arzt die Dokumentationspflicht, kann dies für ihn Folgen bei der Abrechnung haben. Ärzte müssen bei Kassenkasse wie Kassenärztlicher Vereinigung ihre Unterlagen einreichen. Liegt eine besonders schwere Verletzung der Dokumentationspflicht vor, ist es möglich, dass die Kassenärztliche Vereinigung ihm seine Zulassung als Vertragsarzt entzieht. Bei Krankenhäusern werden Behandlungen in Fallpauschalen eingeordnet. Dafür ist eine ordnungsgemäße Dokumentation erforderlich.

Was ist bei einem Dokumentationsfehler zu tun?

Wenn ein Patient einen Behandlungsfehler vermutet, kann ihn ein Rechtsanwalt für Medizinrecht beraten und unterstützen. Dieser kann helfen, wenn ein Behandlungsfehler über die Schlichtungsstelle oder über einen unabhängigen Gutachter festgestellt werden soll. Bei Behandlungsfehlern in Zusammenhang mit Dokumentationsfehlern ist zunächst eine außergerichtliche Verständigung mit dem Arzt und der zuständigen Versicherung das Ziel. Hier geht es um eine angemessene Entschädigung, aber auch um eine zügige Abwicklung.

Schmerzensgeld bei Dokumentationsfehler

Nach einem Dokumentationsfehler durch den Arzt ist möglicherweise ein Schmerzensgeld zu zahlen. Ein Dokumentationsfehler kann die Höhe des Schmerzensgeldes beeinflussen. Dies hängt mit der schon angesprochenen Beweislast im Prozess zusammen. Dort ist die Patientenakte ein Beweismittel, dass den Arzt sowohl belasten als auch entlasten kann. Bei nicht erfolgter oder unvollständiger Dokumentation kann es zur Beweiserleichterung oder gar zur Beweislastumkehr kommen. Ist die Dokumentation dagegen ordnungsgemäß erfolgt, liegt die Beweislast beim Patienten: In diesem Fall muss der Patient beweisen, dass der Arzt falsch gehandelt hat.

Hinter der Beweislastumkehr oder der Beweiserleichterung steckt die Vermutung, dass die unzureichende oder nicht erfolgte Dokumentation Fehler des Arztes verbirgt. Hat ein Arzt also seine Dokumentationspflicht verletzt, lässt sich annehmen, dass der Arzt eine notwendige Maßnahme nicht erteilt hat. Ebenfalls lässt sich dann vermuten, dass dokumentationspflichtige Sachverhalte, die nicht dokumentiert sind, so stattgefunden haben, wie der Patient sie darstellt. Auf diese Weise ist es für den Patienten einfacher, dem Arzt einen Fehler nachzuweisen. Dies erleichtert es, den Anspruch auf Schadensersatz durchzusetzen.