Jeder behandelnde Arzt ist verpflichtet, alle wesentlichen Schritte der Behandlung in einer eigenen Dokumentation schriftlich festzuhalten.
Der Patient hat ein Einsichtsrecht in die Behandlungsakten und muss einen lückenlosen Verlauf vorfinden. Fehler bei der Dokumentation einer ärztlichen Behandlung können sich in mehrfacher Hinsicht auswirken: Zum einen können sie Schäden verursachen, wenn andere Ärzte wegen unvollständiger oder fehlerhafter Angaben die Weiterbehandlung falsch durchführen. Zum anderen dient die Dokumentation der Beweisführung in einem späteren Verfahren.
Warum gibt es die Dokumentationspflicht?
Die Rechtsprechung leitet aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht das Recht jedes Menschen auf Information über alle Vorgänge ab, die seinen Körper und seine Gesundheit betreffen. Aus dem Behandlungsvertrag folgt daher das Recht des Patienten auf Einsichtnahme in seine Behandlungsunterlagen. Dieses Einsichtsrecht bezieht sich auf alle Bestandteile der Akte, die objektive Tatsachen mitteilen, ausgenommen sind rein subjektive Ansichten des Arztes.
Was muss dokumentiert werden?
Der Arzt hat alles in die Patientenakte aufzunehmen, was zum Nachweis der durchgeführten Behandlung geeignet ist. Die Akte beginnt mit der Karteikarte des Patienten, dann gehören die eigenen Aufzeichnungen des Arztes sowie Röntgenbilder, EKG-Streifen, Fotos und sonstige Nachweise eines Befundes hinein. Auch Operationsberichte, Narkoseprotokolle, Bescheinigungen über die Arbeitsunfähigkeit und Angaben über verabreichte Medikamente müssen vollständig aufgenommen werden.
Wer ist in der Arztpraxis für die Dokumentation verantwortlich?
Bei niedergelassen Ärzten trifft die Pflicht unproblematisch den Arzt. Wenn dieser Hilfspersonal beschäftigt, darf er seine Mitarbeiter mit der Dokumentation betrauen, muss aber dafür sorgen, dass sie seinen Anweisungen Folge leisten. Bei einem Dokumentationsfehler eines Mitarbeiters kann sich der Arzt nur aus der Haftung befreien, wenn er den Beweis erbringt, dass er alle seine Pflichten bei der Auswahl und Anleitung seiner Gehilfen erfüllt hat.
Was gilt im Krankenhaus?
In Krankenhausbetrieben obliegt die Dokumentationspflicht der Klinikleitung als Partei des Behandlungsvertrages. Diese kann sie aber dem Chefarzt übertragen, der sie wiederum an die Oberärzte und Stationsärzte abgibt. Wenn die Klinik ihre Pflichten auf diese Weise delegiert, muss sie jedoch die Abläufe überwachen, damit ihr kein Organisationsverschulden angelastet werden kann. Die Krankenhausleitung muss etwa durch einheitliche Anweisungen sicherstellen, dass die Dokumentation auf allen Stationen nach den gleichen Kriterien vorgenommen wird.
Folgen einer fehlerhaften Dokumentation
Zwar führt eine unvollständige oder falsche Dokumentation nur selten zu einem Schaden, aber sie kann sich auf die Beweisposition im späteren Prozess auswirken. Die Krankenakte dient im Arzthaftungsverfahren als Beweismittel, und der Arzt kann sich damit nur entlasten, wenn er sie vollständig und richtig geführt hat. Eine mangelhafte Dokumentation kann zu einer Beweislastumkehr führen: Bei Lücken in den Aufzeichnungen muss der Arzt beweisen, dass er bestimmte Behandlungsschritte unternommen hat und diese fachlich richtig waren.
