Trotz nichtärztlicher Leistung – Krankenkasse muss Kosten übernehmen

Normalerweise müssen gesetzliche Krankenkassen, bis auf die Versorgung des diabetischen Fußsyndroms, keine Kosten für medizinische Fußpflegebehandlungen übernehmen. Eine weitere Ausnahme bestimmten nun die Richter des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg. 

WKR-Erklärung: 

Steht im Einzelfall fest, dass bei einem eingewachsenen Zehennagel eine Nagelspangenbehandlung medizinisch notwendig ist, kein Arzt jedoch die Leistung erbringen will, besteht ein Systemmangel. Der Versicherte kann dann die Leistung von einem staatlich geprüften Fußpfleger (Podologen) erbringen lassen und von der gesetzlichen Krankenkasse die Kostenerstattung beanspruchen.

Zu diesem Urteil kam der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg im Falle einer gesetzlich krankenversicherten Frau, die an einem chronifiziert eingewachsenen Zehennagel litt. Bei einem solchen Leiden ist die Behandlung mit einer sogenannten Nagelkorrekturspange indiziert. Die Frau fand allerdings keinen Arzt, um die Behandlung durchführen zu lassen. Auch die Krankenkasse und die Kassenärztliche Vereinigung Berlin konnten der Frau keinen Arzt benennen, bei dem sie adäquat hätte versorgt werden können. Daraufhin ließ sie die Behandlung von einer medizinischen Fußpflegerin durchführen und forderte die Erstattung der Kosten von der Krankenkasse. Diese lehnte ab und begründete damit, dass Kosten für medizinische Fußpflegebehandlungen laut einschlägiger Regelung des Krankenversicherungsrechts nicht gedeckt sein. Ausnahme sei lediglich das diabetische Fußsyndrom.

Die Frau klagte und bekam sowohl erstinstanzlich als auch in der Berufungsverhandlung recht. Zwar bestünde laut Gesetz nur beim diabetischen Fußsyndrom Leistungsanspruch für die Versorgung durch medizinische Fußpflege, da die Nagelspangenbehandlung für die Klägerin jedoch nicht als ärztliche Leistung zu erhalten gewesen sei, erlaube dies ausnahmsweise die Inanspruchnahme eines nichtärztlichen Leistungserbringers, meinten die Richter und erkannten einen Systemmangel.

Des Weiteren stellten sie fest, dass auch an der fachlichen Qualifikation von Podologen insofern nicht zu zweifeln sei. Die Berufsbezeichnung „Podologe“ dürfe nur führen, wer eine inhaltlich genau vorgeschriebene Ausbildung in medizinischer Fußpflege sowie eine staatliche Prüfung absolviert habe. Zum Ausbildungsprogramm gehöre gerade auch die Nagelspangenbehandlung. Podologen seien daher in besonderem Maße fachlich qualifiziert, die von Gesetzes wegen als ärztliche Leistung beschriebene Nagelspangenbehandlung sachkundig auszuüben. (LSG Berlin-Brandenburg Urteil L 9 KR 299/16)

Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig. Wegen grundsätzlicher Bedeutung wurde die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Update: Die Kosten der medizinischen Behandlung – etwa mit einer
Nagelkorrekturspange oder auch durch eine kleine Operation – übernimmt die
Krankenkasse nur dann, wenn sie von Ärzten vorgenommen wird. 
Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) anders als die Vorinstanzen entschieden. Die BSG-Richter befanden: Die Behandlung dieser Erkrankung gehöre allein zu den
ärztlichen Versorgungsleistungen. Das gilt auch , wenn es einem Versicherten nicht
gelingt, einen Arzt zu finden. BSG 
 (Az. B 1 KR 34/17 R).

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